| 
 Должностное лицо, ответственное за  предоставление статистической информации  (лицо, уполномоченное предоставлять  статистическую информацию от имени  юридического лица) 
 | 
 Должностное лицо, ответственное   за  предоставление статистической информации  (лицо, уполномоченное предоставлять  статистическую информацию от имени  юридического лица или от имени гражданина,  осуществляющего предпринимательскую  деятельность без образования юридического  лица) 
 | 
 Должностное лицо,  ответственное за  составление формы 
 | 
 Лицо, ответственное за   предоставление  статистической информации  (лицо, уполномоченное предоставлять  статистическую информацию от имени  гражданина, осуществляющего предприни-  мательскую деятельность без образования  юридического лица) 
 | 
 Должностное лицо, ответственное  за предоставление статистической  информации 
 | 
 Должностное лицо, ответственное   за  предоставление статистической информации  (лицо, уполномоченное предоставлять  статистическую информацию от имени  юридического лица или от имени  адвокатского образования) 
 | 
| 
   
 | 
 
| 
 Главный бухгалтер 
 | 
 Басов Петр Григорьевич 
 | 
   
 | 
 
| 
 (должность) 
 | 
 (Ф.И.О.) 
 | 
 (подпись) 
 | 
 
| 
 3-15-23 
 | 
 | 
  | 
 
| 
 (номер     контактного телефона) 
 | 
 (дата     составления документа) 
 | 
  | 
 
| 
 | 
 | 
  | 
 
| 
 | 
 | 
  | 
 
| 
 (E-mail организации) 
 | 
 (Веб-сайт организации) 
 | 
  | 
 
 
 |